Заведующему МКДОУ детский сад № 3
Шляпиной Марине Сергеевне
От
(Ф.И.О родителя (законного представителя), отчество при
наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приёме ребёнка на обучение по образовательным программам дошкольного образования
Прошу принять ребёнка
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
дата рождения
г, свидетельство о рождении: серия
20
(число, месяц, год рождения)
№
, кем выдано
,
проживающего по адресу:
(указывается адрес места пребывания, места фактического проживания ребёнка)
в МКДОУ детский сад № 3, в группу
(направленность группы: общеразвивающая, компенсирующая, комбинированная)
направленности с
режимом пребывания ребенка с
(режим: 10,5 ч., КВП, др.)
(желательная дата приёма ребёнка в МКДОУ)
Мать ребёнка:
,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства)
документ, удостоверяющий личность (паспорт, др., указать):
,
(реквизиты документа)
реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
Адрес электронной почты
номера телефонов:
Отец ребёнка:
,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства)
документ, удостоверяющий личность (паспорт, др., указать):
,
(реквизиты документа)
реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
Адрес электронной почты
, номера телефонов:
Потребность в обучении по адаптивной образовательной программе дошкольного образования и
(или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида
в
соответствии
наличии)
с
индивидуальной
программой
реабилитации
инвалида
(при
(да, нет)
Наличие права на специальные меры поддержки семьи (гарантии)
(указать категорию льготы по оплате за присмотр и уход за ребёнком, документ, подтверждающий право на льготу)
Образование моего ребенка осуществлять на русском языке как родном языке.
При наличии у ребенка братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним семье и имеющих
общее с ним место жительства, обучающихся в МКДОУ детский сад № 3, родители (законные
представители) дополнительно в заявлении для приёма указывают Ф.И.О. (последнее - при
наличии) братьев и (или) сестер.
1.
2.
3.
4
5.
«
»
20
г.
подпись
Ознакомлен(а):
«
»
20
(И.О.Фамилия родителя
(законного представителя) заявителя)
г.
подпись
(И.О.Фамилия второго родителя
(законного представителя)
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
В соответствии с п. 5. Правил приема на обучение по образовательным программам дошкольного образования
ознакомлен(а): с уставом 00, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, образовательными
программами, реализуемыми ОО, локальными нормативными актами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, а также настоящими
Правилами ознакомлен.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие
МКДОУ детскому саду № 3 на обработку моих/моего ребенка персональных данных, указанных в заявлении, а также
их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в государственные и муниципальные
органы и долгосрочное использование в целях предоставления муниципальной услуги согласно действующего
законодательства Российской Федерации. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и
действует до даты подачи мной заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен.
«
»
20
г.
подпись
«
»
20
(И.О.Фамилия родителя
(законного представителя) заявителя)
г.
подпись
(И.О.Фамилия второго родителя
(законного представителя)
11
